Lex Sarah-anmälan efter dödsfall på ett äldreboende i Västervik

Västerviks kommuns socialnämnd beslutade under torsdagen att skicka in en så kallad lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, efter en händelse på ett äldreboende i Västervik. Vid händelsen föll en boende ned från en säng och avled några dagar senare. Det är inte konstaterat att dödsfallet helt säkert är kopplat till fallet, men en utredning görs oavsett dödsorsak.

Vid den aktuella händelsen har en äldre på boendet vilat i sin säng, ramlat ner från sängen och skadat sig illa. Det fanns vid tidpunkten inte beslut om så kallade skydds- och begränsningsåtgärder för brukaren. Arbetssättet för de flesta medarbetare innebär ändå att grinden ska upp vid vila eller sömn, vanligen enligt önskemål från brukaren. I det aktuella fallet var sängens grind inte uppfälld och sängen var inte nedsänkt från ett relativt högt läge.

Nu startar IVO:s bedömning av handlingarna om händelsen och om Västerviks kommuns socialförvaltnings hantering av frågan.

Jag är väldigt uppriktigt sorgsen och ledsen över att en av våra boende har råkat så här illa ut och mina varmaste tankar går till personens anhöriga och närstående i den här situationen, säger Marcus Ulmner, områdeschef för Västerviks kommuns äldreomsorg i centrala Västervik. Han fortsätter:
Utifrån min tolkning av lex Sarah-anmälan och de interna rapporterna tyder det på att det finns fungerande rutiner, men att dessa tyvärr inte följdes i det aktuella fallet, vilket är mycket beklagligt.

Lex Sarah-anmälan till IVO ska göras av kommunen eller vårdgivaren om det är risk för allvarligt missförhållande eller om ett allvarligt missförhållande har skett. Medarbetare inom verksamheterna kan skriva så kallade rapporter inom lex Sarah till sin chef eller till kommunens SAS, socialt ansvarig samordnare.

Det är viktigt att vi dels drar egna lärdomar från och vidtar åtgärder efter den här typen av tragiska händelser. Och dels självklart att vi följer lagar och förordningar som reglerar våra verksamheter, säger Marcus Ulmner, områdesansvarig i Västerviks kommuns äldreomsorg.

Det har vi nu börjat att göra i och med inskickandet av den här anmälan till IVO, men arbetet kommer också att fortsätta närmaste tiden både på boendet och i vår organisation i övrigt.

Bland de åtgärder som Västerviks kommuns socialförvaltning har genomfört efter den tragiska händelsen kan följande nämnas:

• Samtliga medarbetare har informerats om rutiner kring skydds- och begränsningsåtgärder i journaler och genomförandeplaner.
• Man har gått igenom samtliga genomförandeplaner på den aktuella avdelningen på boendet.
• Ett samverkansmöte med enhetschefer inom kommunens särskilda boenden och enhetschefen på sjuksköterskeenheten för att förbättra samverkan mellan enheterna.